En un fallo de primera instancia que delimita la competencia de los tribunales civiles frente a las facultades fiscalizadoras de la Superintendencia de Salud, la justicia acogió parcialmente la demanda de un cotizante que ingresó a la aseguradora en 1989. La resolución ordena restituir los cobros en exceso aplicados entre 2017 y 2020, descartando la excepción de cosa juzgada invocada por la prestadora privada.
El Cuarto Juzgado Civil de Santiago acogió parcialmente la demanda de indemnización de perjuicios por responsabilidad contractual interpuesta en contra de Isapre Banmédica S.A., ordenando a la prestadora de salud la devolución de 132,182 Unidades de Fomento (UF) a un afiliado, poco más de $5 millones de pesos, al calculo actual de la UF. La resolución judicial, dictada por el juez suplente Gustavo Cerón Seguel en la causa Rol C-12916-2022, determinó que la Isapre incurrió en un incumplimiento de sus obligaciones contractuales al continuar aplicando una tabla de factores de riesgo basada en edad y sexo que carecía de sustento legal.
La controversia judicial tiene como origen la relación contractual iniciada el 1 de enero de 1989 entre el cotizante Fernando Antonio Sánchez Paratori y la institución de salud previsional. Durante la vigencia del contrato, el plan de salud del afiliado ,identificado con la nomenclatura CRHG3, registró un precio base de 2,532 UF. No obstante, la compañía determinó el precio final del plan multiplicando dicha base por una tabla de factores de riesgo según la edad, sexo y condición de las cargas familiares, lo que elevó el factor del grupo familiar a 4,800 y fijó el cobro mensual final en 12,154 UF.
La defensa del demandante, representada por el abogado José Luis Baro Ríos, argumentó ante el estrado que los criterios de diferenciación por edad y sexo contemplados en el artículo 199 del DFL N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud fueron declarados inconstitucionales y derogados por el Tribunal Constitucional en su sentencia del 6 de agosto de 2010. Pese a dicha declaración de inconstitucionalidad, Isapre Banmédica continuó aplicando la citada tabla sobre el contrato del afiliado durante los años posteriores. Esta práctica fue declarada ilegal por la Corte de Apelaciones de Valparaíso en un recurso de protección previo (Rol N° 43324-2021), el cual forzó a la Isapre a recalcular el valor del plan en diciembre de 2021, eliminando la tabla de factores y reduciendo el cobro mensual a 7,596 UF. Esta adecuación dejó en evidencia una diferencia mensual de 4,558 UF cobrada de forma indebida.
Durante el proceso civil, la representación legal de Isapre Banmédica S.A., liderada por el abogado Lucas Molina Almeida, solicitó el rechazo íntegro de la demanda. Entre sus argumentos, la aseguradora opuso la excepción de cosa juzgada, señalando que la Corte Suprema ya había desestimado pretensiones similares en fallos de fines de 2022. Asimismo, sostuvo que las tablas de factores constituyen un elemento técnico indispensable para reflejar el riesgo y asegurar la sostenibilidad del sistema, amparándose en que la Superintendencia de Salud validó su procedencia mediante diversas instrucciones administrativas posteriores a la sentencia del Tribunal Constitucional de 2010.
En su análisis de fondo, el magistrado Gustavo Cerón desestimó la excepción de cosa juzgada debido a que en los fallos invocados por la Isapre no concurría la identidad legal de las partes y por tratarse de acciones de protección de naturaleza puramente cautelar, lo que difiere de la naturaleza declarativa y reparatoria de un juicio civil ordinario. Al abordar la existencia del daño emergente, el tribunal optó por realizar una delimitación temporal estricta para evitar decisiones contradictorias con el proceso general de devoluciones que lidera la Superintendencia de Salud. De esta forma, el juzgado limitó el pronunciamiento indemnizatorio al tramo transcurrido entre noviembre de 2017 y marzo de 2020, reservando los eventuales cobros posteriores para los procedimientos de la vía administrativa general.
Para dicho tramo de 29 meses, el fallo acreditó que Isapre Banmédica aplicó la tabla de factores declarada inconstitucional, generando un sobreprecio de 4,558 UF mensuales. Multiplicada por el período analizado, la cifra arroja el total de 132,182 UF que la Isapre deberá restituir al demandante en su equivalente en pesos a la fecha del pago efectivo. Por el contrario, el tribunal rechazó las pretensiones por lucro cesante, argumentando que el monto ya se encuentra expresado en una unidad reajustable como la UF, y desestimó la indemnización por daño moral debido a que el demandante no rindió pruebas para acreditar la existencia de una aflicción o menoscabo psicológico concreto. Finalmente, la sentencia dispuso que los intereses corrientes solo se devengarán en caso de que la Isapre incurra en mora durante la etapa de cumplimiento del fallo, determinando además que cada una de las partes asuma sus propias costas procesales.
Mira aqui el fallo de primera instancia
